Aanvraagformulier noodhulp

Doet u een aanvraag voor uzelf? Vul dan níets in onder het kopje "Vertegenwoordigende organisatie".

Doet u een aanvraag voor een cliënt, namens een organisatie/instantie? Vul deze aanvraag dan in met de gegevens van deze cliënt en vul alles onder het kopje "Vertegenwoordigende organisatie" in.

Let op: Stichting Noodfonds Betuwe is in de uitvoering van haar hulp beperkt tot inwoners van gemeente Overbetuwe.

Algemeen

Naam

Adres

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Leeftijd (in hele jaren)

Gezinssamenstelling (korte omschrijving)

Vertegenwoordigende organisatie

Naam

Contactpersoon (uw naam)

E-mailadres

Telefoonnummer (optioneel)

Noodhulp

Omvang hulpvraag (in €, eventueel geschat)

Waar is de hulp voor nodig? Wat is de nood precies? Tegen welke achtergrond is deze noodsituatie ontstaan? Wat maakt dat u nu externe hulp zoekt? Omschrijf zo duidelijk en specifiek mogelijk!

Wat heeft u zelf reeds gedaan om de nood te ledigen? Denk bijv. aan aanvragen Persoonlijk MinimaBudget, Bijzondere bijstand, Meedoenregeling, of lenen via het netwerk (familie, vrienden, etc.), etc.
Hulp via het noodfonds is pas mogelijk als andere 'vangnetten' ontoereikend zijn gebleken!

Achtergrond

Heeft u contact bij de burgerlijke gemeente?
janee

Bent u bekend bij maatschappelijk werk?
janee

Zo ja, via welke maatschappelijk werker (naam)?

Ontvangt u huurtoeslag?
janee

Ontvangt u een bijstandsuitkering?
janee

Zit u in de schuldsanering of bewindvoering?
janee

Ondertekening

Hiermee verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld, en geef ik Stichting Noodfonds Betuwe toestemming bovenstaande gegevens vertrouwelijk te verwerken (privacyverklaring).